Клиническое исследование эффективности калия и магния аспарагината при лечении острого инфаркта миокарда

Ранняя тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда может спасти умирающий участок миокарда, уменьшить площадь инфаркта и улучшить сердечную функцию. Однако возникающая до и после тромболизиса аритмия представляет угрозу для жизни пациента. Исследования показали, что применение калиевых и магниевых солей эффективно снижает риск развития тяжёлой аритмии и смертность после ОИМ[1]. В нашей больнице в период с сентября 2001 г. по сентябрь 2003 г. было проведено лечение 89 пациентов с ОИМ. Ниже представлен анализ эффективности препарата Панангин (калия и магния аспарагинат):

1 Материалы и методы

1.1 Клинические данные:

всего выбрано 89 пациентов, из них 68 мужчин, 31 женщина, возраст 28–75 лет, в среднем 54,8±10,3 года. Пациенты обеих групп — группы Панангин (n=45) и контрольной группы (n=44) — соответствовали диагностическим критериям ОИМ[2], время развития инфаркта в пределах 12 часов, у всех пациентов зарегистрирован Q-образующий инфаркт, возраст ≤75 лет, систолическое давление >90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений >50 уд./мин, атриовентрикулярной блокады (АВБ) II степени и выше не отмечено. Уровень калия в крови был <5,5 ммоль/л, креатинин в сыворотке крови — <178 мкмоль/л (2,0 мг/л). Обе группы сопоставимы по полу, возрасту пациентов, локализации инфаркта, времени с момента развития инфаркта, частоте осложнений и сопутствующим препаратам.

1.2 Метод лечения:

все включённые в исследование пациенты получали медикаментозную терапию. В группе Панангина перед тромболизисом проводилась внутривенная инфузия препарата Панангин (калия и магния аспарагинат, производство фармацевтической компании «Гедеон Рихтер», Венгрия, 33,7 мг Mg2+, 103,3 мг K+ в форме 0,4 г безводного магния аспарагината и 0,425 г безводного калия аспарагината на 10 мл раствора) в дозе 50 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 4 мл/мин. Для тромболизиса в течение 30 мин проводили внутривенную инфузию раствора урокиназы в дозе 18000–22000 Ед/кг, разведённого в 100 мл 9 % раствора натрия хлорида. Затем в течение 4 часов после завершения тромболизиса проводилась внутривенная инфузия 30 мл препарата Панангин, всего в первый день было введено 80 мл препарата Панангин. В дальнейшем препарат применяли по 30 мл 1 раз в день на протяжении 7 дней. В контрольной группе Панангин не вводили, в остальном лечение проводилось по той же схеме, что и в группе Панангина. Участие пациентов в исследовании не влияло на выбор стандартной терапии ОИМ. Время наблюдения: 7 дней после ОИМ.

1.3 Статистический метод:

для сравнения результатов между группами использовался критерий χ2, различия считали значимыми при P<0,05.

2 Результаты исследования

2.1 Не было обнаружено значимых различий по частоте реканализации в группе Панангина и контрольной группе (P>0,05). См. таблицу 1.
2.2 У пациентов с ОМИ в группе Панангина по сравнению с контрольной группой было выявлено значимое снижение частоты развития желудочковой аритмии и смертности (P<0,01 и P<0,05); применение Панангина не оказало существенного влияния на такие осложнения ОИМ, как сердечная недостаточность и кардиогенный шок (P>0,05), см. таблицу 2.
2.3 Причины смерти пациентов с ОИМ включали сердечную недостаточность, кардиогенный шок, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, основная из причин — желудочковая аритмия. См. таблицу 3.

3 Обсуждение

Аритмии являются одним из основных осложнений ОИМ. Несвоевременное лечение, особенно при злокачественных желудочковых аритмиях, может непосредственно привести к внезапной смерти больного. Аритмия тяжёлой степени и повышение смертности пациентов с ОИМ преимущественно связаны со снижением уровня калия и магния[1]. При ОИМ в организме усиливается секреция катехоламинов, активируется аденилатциклаза, повышается уровень жирных кислот в крови. Магний может образовывать с жирными кислотами нерастворимые соли[3], что приводит к снижению уровня магния в крови и внутри клеток. Кроме того, возникающий при ОИМ физический дискомфорт, постельный режим и такие симптомы, как потеря аппетита, тошнота и рвота приводят к гипокалиемии.

В настоящем исследовании было обнаружено: Частота развития желудочковых аритмий при ОИМ в контрольной группе была значительно выше, чем в группе Панангина, что указывает на выраженное терапевтическое действие Панангина при желудочковых аритмиях. Сообщается, что в 60 % случаев реперфузионная аритмия связана с ранней постдеполяризацией[4]. Магний может стабилизировать ионы и способен поддерживать баланс внутриклеточного и внеклеточного содержания Na+, K+ и Ca2+, предотвращать кальциевую перегрузку сердца и подавлять триггерную активность, вызываемую ранней постдеполяризацией. Mg2+ участвует во множестве метаболических процессов в организме, он является важным коферментом Na+/K+-АТФазы кардиомиоцитов. Дефицит магния приводит к подавлению энергообразования в миокарде, усиливая гипоксию и электрическую нестабильность; восполнение запаса Mg2+ также может поддержать уровень внутриклеточного K+, стабилизировать потенциал покоя и снизить частоту развития желудочковых аритмий[5]. К+ оказывает влияние на автоматизм, проводимость и возбудимость кардиомиоцитов. Пониженный уровень калия приводит к повышению возбудимости клеток сердечной мышцы, повышению автоматизма эктопических водителей ритма; увеличивается продолжительность потенциала действия клеток, обладающих свойством автоматии, и эктопических клеток, ускоряется формирование контура re-entry, что приводит к возникновению аритмии.

После применения Панангина для лечения пациентов с ОИМ наблюдается значимое снижение общей смертности. Результаты зарубежных клинических исследований показывают, что раннее применение препаратов магния приводит к снижению смертности пациентов с ОИМ на 24 %[6]. Помимо профилактики и лечения реперфузионных аритмий, К+ также способствует дилатации коронарных артерий, ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает нагрузку на сердце и размер инфаркта. Препараты магния особенно полезны у пациентов, у которых при тромболизисе не достигнута реканализация[7]. Чем раньше после инфаркта миокарда будет проведена инфузия препарата магния, чем выше его эффективность. Антман[8] обнаружил, что заместительная терапия магнием до и во время коронарной окклюзии, а также при начале реперфузии позволяет уменьшить размер инфаркта на 50 %, поэтому лучше всего применять препараты магния перед реперфузией после тромболизиса[9].

Аспарагиновая кислота обладает высоким сродством к клеткам и как хелатообразующий агент может связывать ионы металлов (обеспечивая достаточно медленную диссоциацию), её можно использовать в качестве переносчика ионов калия и магния для их более быстрого проникновения внутрь клетки. Препарат Панангин можно рекомендовать для рутинного применения в клинической практике, поскольку его эффективность значимо превышает таковую калия хлорида и магния сульфата, а также препарата калия и магния аспарагината отечественного производства (смесь аспарагиновой кислоты с оксидом магния и гидроксидом калия). По данным клинических исследований Панангин показал хорошую эффективность в лечении сердечной недостаточности, улучшая метаболизм миокарда и снижая сосудистое сопротивление. В ходе настоящего исследования мы не обнаружили значимого терапевтического эффекта Панангина на сердечную недостаточность при ОИМ, что может быть связано с критериями отбора пациентов для участия в исследовании и небольшим количеством пациентов.