Helene Lelong, Jacques Blacher, Julia Baudry, Solia Adriouch, Pilar Galan, Leopold Fezeu, Serge Hercberg, Emmanuelle Kesse-Guyot

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным хроническим заболеванием, которому подвержено > 30 % взрослого населения в возрасте ≥ 25 лет во всем мире.¹ Ее распространенность продолжает расти, что делает АГ наиболее важным фактором, влияющим на глобальное бремя болезней и глобальную смертность.² В этом контексте срочно необходимы стратегии профилактики, с позиции общественного здравоохранения, и первичной профилактике с помощью питания отводится авангардная роль в борьбе с эпидемией АГ. Влияние некоторых нутриентов (напр., соли, калия, пищевых волокон и т.д.) или продуктов питания (напр., фруктов, овощей и т.д.) хорошо изучено,^3-6 в то же время, о других компонентах пищи, в частности, о магнии, кальции, молочных продуктах и орехах, известно мало.^7,8 Кроме того, эпидемиологические данные о зависимости между питанием и АГ многочисленны, но зачастую получены в кросс-секционных, а не в проспективных исследованиях, тогда как последние проводятся в специфических группах населения, предположительно, схожих по социально-экономическому статусу и отношению к своему здоровью.^9,10 Хотя исследования влияния различных питательных веществ на уровень АД важны для понимания потенциальных биологических механизмов, лежащих в основе зависимостей, эти исследования ограничиваются установлением корреляций их потребления с пищей, и не учитывают потенциальные взаимодействия и синергетические эффекты и не дают возможности выявить небольшой эффект отдельных компонентов рациона/питательных веществ.^11,12 В этой связи, DASH-диета [Dietary Approach to Stop Hypertension]¹³ представляет собой здоровый рацион, богатый фруктами, овощами, цельными злаками, орехами и обезжиренными молочными продуктами и содержащий мало насыщенных и общих жиров, красного и переработанного мяса, сладостей и сладких напитков. В частности, в рандомизированных клинических исследованиях было показано, что такой рацион улучшает уровень АД у лиц как с нормальным АД, так и с АГ. Однако, результаты эпидемиологических наблюдательных исследований, в которых изучалась роль соблюдения DASH-диеты в целях первичной профилактики АГ, противоречивы. В двух крупных когортных исследованиях,^14,15 проведенных в странах Запада, не было установлено явного снижения риска, а в двух других получены доказательства положительной связи.^16,17 Таким образом, по-прежнему существует необходимость выяснения влияния здорового рациона на риск развития АГ, поскольку во всем мире с целью профилактики и снижения риска АГ рекомендуют придерживаться здорового питания.^18,19

Целью настоящего исследования было изучить и сравнить зависимости между (1) отдельными факторами питания и (2) соблюдением DASH-диеты и риском развития АГ в крупной когорте взрослого населения Франции с точной оценкой уровня потребления различных нутриентов.

Выборка и методы

Дизайн исследования

Когортное исследование NutriNet-Santé — это продолжающееся французское веб-исследование, начатое в мае 2009 г. для изучения взаимосвязи между питанием и хроническими заболеваниями. Подробное описание протокола, дизайна и методов исследования представлено в других источниках.²⁰ Вкратце, исследование NutriNet-Santé проводится в общей популяции, целевые участники — добровольцы, пользователи сети Интернет в возрасте ≥ 18лет, набранные благодаря масштабной рекламной кампании. На специально разработанном защищенном вебсайте участники самостоятельно заполняли опросники исходно и затем один раз год, предоставляя сведения о своих социально-демографических характеристиках, образе жизни, состоянии здоровья и особенностях рациона питания. Все участники предоставляли информированное согласие. Международный научный совет Французского института здравоохранения и медицинских исследований (0000388FWA00005831) и Национальный комитет по информатике и гражданским правам (номера CNIL: 908450 и 909216) одобрили проведение исследования NutriNet-Santé.

Сбор и обработка данных

Оценка рациона питания

При включении в исследование участники заполняли дневник питания за 3 суток, случайным образом выбранных из 2-недельного периода, в том числе за 2 рабочих дня и 1 выходной. Было показано, что этот метод сбора информации позволяет более точно оценить рацион человека, чем опросник частоты потребления различных пищевых продуктов.²¹ Участники записывали все продукты питания и напитки, которые они употребили при каждом приеме пищи. Уровень потребления отдельных нутриентов оценивался по таблице состава пищевых продуктов NutriNet-Santé, включающей > 3000 наименований продуктов.²² Размеры порций оценивались или с помощью фотографий, размещенных в валидированном буклете,²³ с изображениями 3 различных размеров порций, или количество потребленных продуктов напрямую вводили сами участники. Ежедневный уровень потребления рассчитывался как средневзвешенное значение за три суточных рациона (для учета изменчивости рациона у одного и того же участника в рабочие и выходные дни использовался весовой коэффициент). Было проведено несколько валидационных исследований в подгруппах, особенно в отношении биомаркеров, для оценки качества полученных данных о питании.²² Потребление алкоголя (в граммах этилового спирта в сутки) рассчитывалось по опроснику частоты употребления алкоголя или по дневнику суточного рациона, если в опроснике не были указаны сведения об употреблении алкоголя.

Мы также рассчитали балльную оценку DASH-диеты (максимум 40 баллов), разработанную Fung и соавт.²⁴ для оценки приверженности данному рациону питания. Оценка DASH-диеты включала 8 компонентов, потребление которых должно быть увеличено (фрукты, овощи, орехи и бобовые, обезжиренные молочные продукты и цельные злаки) или ограничено (натрий, подслащенные напитки, красное и переработанное мясо). Оценки каждого компонента (от 1 до 5 баллов) участниками исследования основывались на квинтилях, специфичных для пола. Итоговую оценку DASH-диеты в диапазоне от 8 до 40 баллов получали путем сложения оценок по каждому компоненту.

Сбор демографических, антропометрических данных и сведений об образе жизни

В исходных опросниках регистрировались сведения об уровне образования, статусе курения, массе тела и росте (что позволяло рассчитать индекс массы тела, разделив массу в килограммах на квадрат роста в метрах). Уровень физической активности оценивали по французской версии короткой формы Международного опросника по физической активности на французском языке.²⁵

Выявление случаев заболевания

При включении в исследование участники самостоятельно заполняли опросник о состоянии здоровья, где указывали личный и семейный анамнез АГ и фармакологический анамнез, что позволяло исключить уже имевшиеся случаи. Новые случаи были выявлены при анализе ежегодно заполняемых опросников дальнейшего наблюдения у 2413 участников, которые впервые сообщили о постановке диагноза АГ и приеме гипотензивных препаратов. В когорте 73 % случаев заболевания были установлены на основании диагноза АГ, указанного самими участниками, и назначения адекватной гипотензивной терапии, 7 % — только на основании указанного участниками диагноза АГ и 20 % — на основании назначения адекватной гипотензивной терапии без какой-либо другой патологии, требующей такого лечения.

Исследуемая выборка

Из общего числа добровольцев (n=140 001), включенных в исследование с мая 2009 г. по октябрь 2015 г., мы выбрали тех, у кого были заполнены валидированные дневники питания за 3 суток: 16 570 участников не были включены в анализ, потому что предоставили неполные сведения о калорийности рациона, что было установлено методом, предложенным Black,²⁶ а 26 998 — по причине заполнения < 3 валидированных дневников суточного рациона. Во-вторых, были исключены участники с уже диагностированной АГ, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, любыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и беременные женщины (n = 11 731), а также участники с отсутствующими или недостоверными данными о состоянии здоровья, антропометрических показателях или уровне физической активности (n = 4276); в итоге в анализ было включено 80 426 участников (см. рисунок).

Статистический анализ

Характеристики участников сравнивались по квартилям оценок DASH-диеты. Для непрерывных переменных использовались критерии линейной тенденции, а для дискретных переменных — критерии χ² Мантеля — Хензеля. Мы оценили риск развития АГ с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Мы вычислили отношения рисков и 95 % доверительные интервалы по квартилям уровней потребления питательных веществ (первый квартиль служил эталоном для сравнения), за исключением цельных злаков, бобовых, орехов и газированных напитков, для которых отношения рисков были выражены в виде относительного риска в терцилях потребления по отношению к участникам, которые указали, что не употребляют эти продукты. Возраст использовали в качестве первичной переменной, зависимой от времени. Участники учитывались в расчете человеко-лет до возраста, в котором была диагностирована АГ, наступил летальный исход или был заполнен последний опросник для наблюдения за состоянием здоровья, в зависимости от того, что из перечисленного произошло раньше. Допущение пропорциональности проверяли путем сравнения графиков в логарифмической шкале (выживаемости) и графиков зависимости логарифмических величин от времени. Первая модель была скорректирована с учетом возраста (шкала времени) и пола. Многофакторная модель была также скорректирована с учетом уровня образования, общей калорийности рациона и известных факторов, связанных с АГ, и включавших: индекс массы тела, статус курения и употребление алкоголя, уровень физической активности и семейный анамнез АГ. В эти моделях были проведены расчеты для нутриентов, потенциально связанных с АГ, основных групп пищевых продуктов и обоих показателей, отражающих влияние DASH-диеты.

Были проанализированы еще две модели с добавлением к первой всех нутриентов, а ко второй — всех групп продуктов, которые были значимо связаны с риском развития АГ в предыдущей полностью скорректированной модели.

Все критерии были 2-сторонними; P-значение < 0,05 считалось статистически значимым. Статистические анализы выполнялись в программе SAS версии 9.2 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина)

Результаты

Мы проанализировали данные 80 426 участников, 2413 из которых сообщили о первичной постановке диагноза АГ. Средний период наблюдения составил 3,4 ± 2,1 года.

В таблице 1 приведены характеристики участников и сведения о рационе исходно и в соответствии с квартилями оценок DASH-диеты. Возраст, уровень образования, уровень физической активности и потребление растительных белков, калия, магния, кальция, фруктов и овощей, цельных злаков, бобовых, обезжиренных молочных продуктов и орехов увеличивались от нижнего к верхнему квартилю оценок DASH-диеты, а индекс массы тела, объем курения табака, потребление алкоголя, газированных напитков, животных белков, жиров и натрия – уменьшались.

В таблицах 2 и 3 указаны отношения рисков с множественной коррекцией для различных нутриентов. В моделях с полной коррекцией риск развития АГ в четвертом квартиле по сравнению с первым значимо увеличился на 17 % для потребления натрия, на 22 % для соотношения натрия и калия, на 26 % для животных белков и на 25 % для потребления красного и переработанного мяса. Кроме того, риск развития АГ значимо снизился на 18 % для потребления калия, на 15 % для растительных белков, на 19 % для пищевых волокон, на 23 % для потребления магния, на 15 % для фруктов и овощей, на 16 % для цельных злаков и на 28 % для потребления орехов.

Зависимость оставалась значимой для натрия, калия, магния, животных и растительных белков и пищевых волокон при одновременном добавлении этих нутриентов в одну и ту же модель. Аналогичным образом значимая зависимость сохранялась при одновременном добавлении красного и переработанного мяса, цельных злаков и орехов в одну и ту же модель (данные в таблице не показаны). Значимой зависимости между риском развития АГ и потреблением липидов (общих жиров и подтипов жирных кислот), фосфора, кальция, витамина D, а также обезжиренных молочных продуктов, рафинированных крахмалосодержащих продуктов и газированных напитков выявлено не было. Зависимость между риском развития АГ и рационом питания в целом с использованием оценки DASH-диеты, представлена в таблице 4. В полностью скорректированной модели у участников с оценками DASH-диеты, попадающими в четвертый квартиль, риск развития АГ был на 34 % ниже, чем у участников в первом квартиле.

Обсуждение

Наши результаты, полученные в крупной когорте здоровых взрослых жителей Франции с помощью точных сведений о рационе питания, подтвердили некоторые ранее описанные зависимости между частотой развития АГ и некоторыми нутриентами и группами продуктов питания, такими как натрий, калий, фрукты и овощи, пищевые волокна; также были установлены зависимости, которые не так часто отражаются в научной литературе, например, была выявлена мощная протективная роль потребления магния и орехов и повышенная величина вреда от потребления белков животного происхождения. Более того, насколько нам известно, в нашем исследовании впервые изучалось влияние рациона в целом, нутриентов и продуктов питания на развитие АГ в одной и той же выборке, что позволило сбалансировать относительную роль каждого компонента.

Нутриенты и продукты питания

Натрий и калий

Мы подтвердили широко описанную обратную зависимость между потреблением натрия и риском развития АГ.^3,4 Однако эта зависимость была выявлена только при высоком уровне потребления натрия. Действительно, мы выявили повышенный риск только у участников в четвертом квартиле, со средним уровнем потребления натрия 3901 мг/сут без учета соли, обычно подаваемой к столу. Средний уровень потребления натрия в первом квартиле составил 1669 мг/сут. Это согласуется с недавно полученными результатами исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology),²⁷ в котором была описана неравномерная зависимость между экскрецией натрия и уровнем АД, что ставит под сомнение современные рекомендации по ограничению потребления натрия до уровня ≤ 2400 мг/сут с целью профилактики АГ.^18,19 В соответствии с нашими результатами оценки влияния соотношения натрия и калия в пище, авторы исследования PURE установили, что уровень экскреции калия компенсирует неблагоприятное действие высокого уровня экскреции натрия на АД, и предположили, что для предотвращения развития АГ рацион, богатый калием, может быть более эффективным, чем строгое ограничение соли. В соответствии с результатами предыдущих наблюдательных исследований^5,27-29 и проведенного метаанализа,³⁰ мы также выявили обратную зависимость между уровнем потребления калия и риском развития АГ.

Пищевые волокна, цельные злаки

Зависимость между высоким уровнем потребления пищевых волокон и снижением риска АГ была описана в наблюдательных исследованиях как у мужчин, так и у женщин, однако теряла статистическую значимость после множественных поправок с учетом искажающих факторов у женщин.^9,10 Потенциальное профилактическое влияние пищевых волокон на уровень АД было связано с их способностью повышать чувствительность к инсулину³¹ и улучшать эндотелиальную функцию.³² Хотя наши результаты также подтверждают защитную роль пищевых волокон в поддержании нормального уровня АД, мы не можем определить, относится ли это конкретно к пищевым волокнам или к другим нутриентам (например, калию и магнию), потребление которых в высокой степени сопряжено с потреблением пищевых волокон. Фактически, зависимость теряла статистическую значимость при добавлении этих нутриентов в ту же самую модель. Также возможно синергетическое действие этих нутриентов, поскольку было показано, что пищевые волокна улучшают всасывание минералов, в частности, магния, в желудочно-кишечном тракте.^33,34

Магний и орехи

Самое выраженное снижение риска АГ наблюдалось при увеличении потребления магния, что согласовалось с результатами других наблюдательных

исследований,^35,36 и орехов. Последняя зависимость не изменялась даже после дополнительных поправок с учетом уровня потребления натрия (таблица S1 в сопроводительных материалах онлайн). Этот благоприятный эффект ранее подчеркивался во вспомогательном анализе исследования PREDIMED («Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью средиземноморской диеты»), в котором изучалось влияние дополнительного потребления орехов на уровень АД.³⁷ Это влияние может быть обусловлено магнием и полиненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в орехах. Наконец, уровень потребления орехов в нашей выборке был низким, что, вероятно, отражает, потребление в общей популяции. Следует уделять больше внимания этому аспекту в пропаганде здорового питания.

Белки.

В метаанализе 40 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что потребление белков с пищей оказывает небольшое, но значимое благоприятное влияние на уровень АД (систолическое АД: -0,21; 95 % доверительный интервал от -0,32 до -0,09; диастолическое АД: -0,18; 95 % доверительный интервал от -0,29 до -0,06).³⁸

Белки могут играть роль в регуляции уровня АД благодаря содержанию в них аргинина и триптофана – двух аминокислот, участвующих в синтезе оксида азота, который, как известно, обладает противовоспалительным, антитромботическим, сосудорасширяющим и антигипертрофическим действием на эндотелий.³⁹ Примечательно, что в недавно проведенном исследовании установлено, что длительное потребление продуктов животного происхождения (мяса и птицы, но также и морепродуктов) связано

с повышенным риском развития АГ.⁴⁰ Согласно выводам авторов, это вредное воздействие возникает в результате кулинарной обработки, когда образуются конечные продукты дополнительного гликоокисления и гетероциклические амины, повышающие уровень окислительного стресса и воспаления и противодействующие возможному благоприятному эффекту. Эти двойственные механизмы могут объяснить опубликованные в литературе противоречивые результаты оценки эффектов белков, независимо от их происхождения. Наши результаты согласовались с этими объяснениями, поскольку мы не выявили значимой зависимости между риском развития АГ и общим потреблением белков, однако наблюдали значимое повышение риска на фоне потребления животных белков и снижение риска при потреблении растительных белков.

Кальций, Витамин D и молочные продукты

В отличие от результатов недавно проведенного метаанализа проспективных когортных исследований⁸ и исследования DASH-диеты, показавших, что гипотензивный эффект при потреблении молочных продуктов в сочетании с рационом, богатым фруктами и овощами, более выражен, чем просто при соблюдении рациона, богатого фруктами и овощами,¹³ мы не наблюдали зависимости между частотой развития АГ и уровнем потребления витамина D, кальция или обезжиренных молочных продуктов.

Общий рацион

Подход с оценкой влияния индивидуальных нутриентов или продуктов питания не позволяет учесть их синергетический эффект. Если рассматривать рацион в целом, у участников с высокой приверженностью DASH-диете наблюдалось снижение риска развития АГ на 44 %. Это согласуется с результатами испанского когортного исследования SUN (Seguimiento Universidad de Navarra).¹⁶ Полученные нами результаты подчеркивают, что здоровое питание в целом оказывает более выраженное влияние на риск развития АГ, чем отдельные питательные вещества. Вероятно, зависимости, не поддающиеся определению при изучении отдельных нутриентов или компонентов пищи, накапливаются и проявляются, если рассматривать рацион питания в его единстве.

Сильные стороны и ограничения исследования

Основными сильными сторонами нашего исследования были большой объем выборки участников из общей популяции, проспективный дизайн и качество и полнота сведений о рационе, полученных при повторном заполнении дневников суточного рациона, проверенных на соответствие анализами биомаркеров.²² Более того, в исследовании был осуществлен сбор широкого ряда данных, что позволило учесть все потенциальные искажающие факторы. Тем не менее, следует упомянуть и некоторые ограничения исследования. Во-первых, поскольку сведения о выявлении АГ были предоставлены самими участниками, сохранялась вероятность систематической ошибки классификации; однако почти все участники, сообщившие о впервые диагностированной АГ, также указали, что получают соответствующую гипотензивную терапию. Во-вторых, наш метод сбора данных не может считаться абсолютно точным. Валидационные оценки в исследовании NutriNet-Santé показали, что качество собранных данных было допустимым или высоким в отношении антропометрических показателей и сопоставимым с качеством данных в традиционных исследованиях факторов питания. В-третьих, наша выборка добровольцев не репрезентативна для общего населения Франции, что приводит к ограничениям внешней валидности полученных результатов. Действительно, в нашей выборке было больше женщин и лиц с высоким уровнем образования, если сравнить с национальными данными когортного исследования NutriNet-Santé; кроме того, участники когорты в целом придерживались более здорового питания.²²

Перспективы

Полученные нами результаты означают, что, если повышенное потребление калия, магния, цельных злаков, растительных белков и орехов в сочетании с ограниченным потреблением натрия, животных белков, красного и переработанного мяса являются основными факторами питания для профилактики АГ, то внедрение здорового питания в целом оказывает мощнейшее профилактическое действие в отношении развития АГ. Профилактика АГ путем оздоровления рациона питания населения может оказать огромную пользу на уровне общественного здравоохранения.

Благодарности

Мы благодарим всех добровольцев, которые участвовали в исследовании NutriNet-Santé, и всех медицинских работников и персонал координационного центра.

Источники финансирования

Исследование NutriNet-Santé получило финансовую поддержку в виде грантов от следующих организаций: Фонда сердечно-сосудистых заболеваний, Министерства здравоохранения, Института санитарно-гигиенического надзора, Национального института профилактики и санитарного просвещения, Фонда медицинских исследований, Института исследований в области общественного здоровья, Национального института здравоохранения и медицинских исследований, Национального института агрономических исследований, Национальной школы искусств и ремесел и Парижского университета 13.

Раскрытие конфликта интересов

Отсутствует.

cкачать